緩やかな糖質制限の効果を考える-スーパー糖質制限実践との比較

「ドクターシミズのひとりごと」に北里大の山田悟先生のところからの論文が紹介されていました。
清水先生はの評価は記事のタイトルが「中途半端な糖質制限では中途半端な結果になる」とされていることからもわかります。

原文もインターネットに掲載されており、文字の量もそれほど多くないので読んで見ました。中途半端な結果ともいえますが、結構面白い内容でした。
自分の場合と比較しても面白いデータでした(面白がっていないで、自分の血糖コントロールを考えろ、ともう一人の自分がどこかで言ってはいますが)

研究の枠組み

山田先生は緩やかな糖質制限を「ロカボ」を推奨しています。
本の出版もありますし、監修されている ロカボナッツには私もお世話になっています。

山田先生の推奨するロカボは、1食の糖質量を20~40g、糖質量10gの間食OKで、1日の糖質量70~130gです。このロカボを3年間実施した患者200名の前後比較の研究です。
研究参加者はこの糖質制限を指導され、かつ、炭水化物、脂質、タンパク質の比率は特に推奨していないとのことです。

論文では、間食が少なくとも1日1回、となっています。2回以上とっても1日130gを超えなければOKという条件と思われます。

対象者は、2型糖尿病患者で2009年から2016年の北里病院の外来患者、200名です。そのうち157名が3年間継続して研究されています

結果(HbA1cの変化)

結果は以下です。グラフの縦の線は標準偏差なので、参加者の約7割の数値がこの範囲内ということです。

15g/食程度の私のデータを緑の線で入れてみました。私のデータは開始4か月なので4か月以降は横ばい、と想定しています。

HbA1c6%だとこのグラフの最下限になってしまいます。

私のデータがスーパー糖質制限の平均値とは言えないでしょうが、この程度の効果が出ている人は多いと思われます。
清水先生はの評価「中途半端な糖質制限では中途半端な結果になる」は妥当なのでしょう。

この研究の参加者で3年間継続した157名の、糖尿病罹病期間の平均は10年ですので、私のように糖尿病発覚してすぐに糖質制限を始めたデータと比較しては良くないかもしれません。

対象者の投薬について

インスリンまたはSU薬(グリメピリド)を使用している人の数は変わらなかったが、インスリン、SU薬の量は減った。
インスリンまたはSU薬が減った人はメトフォルミンかDPP4阻害薬またはその両方を始めた
メトフォルミンの使用者は71から89に、DPP4阻害薬の使用者は48から93に増えた
とあります。

この研究の対象者、あるいは緩やかな糖質制限による糖尿病治療は、薬との併用が前提、ということのように感じます。
そうすると、このデータは日本糖尿病学会専門医には受け入れやすいデータなのかも知れません。自分の患者がどんどん悪くなっていくのも困るが、薬いらずになってしまうのも困る、という立場にたつと、HbA1cが1程度下げる効果は良い効果です。また、HbA1cの変化により投薬量や薬を変えることは糖尿病専門医の知見が活かせる、腕の見せ所でもあります。

このデータが効果を示すものとすれば、それと対比されるカロリー制限食は、糖尿病治療にどのような効果があるのか、推して知るべし、です。

HbA1Cによる分類とHbA1cの改善

尚、最初のHbA1cの程度により改善の効果は異なっています。縦軸はHbA1cの変化(%)です。

HbA1C7%以下の患者には、緩やかな糖質制限の血糖値改善の効果はほぼなし
HbA1C7~8%の患者:効果は微妙
HbA1C8%以上の患者:効果あり
というところでしょうか。

ダイエット(減量)効果

体重の減少については、全体の平均値は72.5kg71.9Kgで、全体では統計的な有意差は現れていません(≒あまり変化は見られない)が、BMIで分類するとその効果に差があります。

縦軸は変化のkgです。

BMI25未満では、減量効果なし
BMI25以上で減量効果あり

と見えます。ただし、こういう分類したデータは少し厳しく見る必要があります。

全体で有意差がなかった(この場合減量効果がなかった)ものに効果の意味を見出すために何らかの分類をする、ということはあまりいい数字が出なかった統計データをよく見せるために良く行われることだからです。

このデータについては

(1)それぞれの区分の人数が示されていいません(私が読み落としている可能性はゼロではありませんが)。3分類の人数が均等であれば、全体の平均値ももう少し減量幅が大きくなりそうです。つまりBMI25以下の人数が多いのだろうと思われます)

(2)減量の数字がKgであらわされていることも??です。一人一人の体重は異なるのだから%であらわしたほうが傾向を見るのに適していると思うのですが、なぜKg(絶対値)であらわすのでしょうか。

ちなみに170cm 80kgの人のBMIが27.7で 25≦<BMI<30のほぼ中間値です。
この人が半年で77Kg(BMI=26.6)、3年後に78.5kg(27.1)ということです
これを減量効果ありとするのかどうか、ということですね。
自分の身長、体重に当てはめて考えるとどの程度かがわかります。

甘めに評価するとして

緩やかな糖質制限の減量効果はBMIが25より高いのみ場合に限る

です。

研究実施者による研究の評価

この論文では、この研究に3つの価値があるといっています。

(1) このような食事療法の3年という長い期間の東アジアでの初めての研究である。米国糖尿病学会の基準でも、低炭水化物食の効果は短期間の根拠に基づいていて、長期間の効果は定まっていない。また、米国糖尿病学会が指摘しているように、低炭水化物食の定義が幅広いことも混乱を招いている。この研究は緩やかな糖質制限の(長期的)効果を示しているいる。緩やかな糖質制限が東アジアの人のHbA1Cの低下に効果があるのは、東アジア人が伝統的に高炭水化物食だがらかもしれない。

(2)緩やかな糖質制限は非肥満の2型糖尿病患者に栄養不足を生じることなくHbA1C低下効果があった。これまでの糖尿病食事療法は減量があれば成功とされてきた。これはほとんどが肥満型である白人や黒人の2型糖尿病患者にはあてはまるだろうが、減量を効果とする食事療法は、非肥満の東アジア人の津尿病患者では栄養不足を生じるかもしれない。実際、地中海食やDASH食の違いさじア人での研究はほとんどない。[CALRRIE trial]では、カロリー制限が非肥満型に筋肉減少や骨密度の低下を生じた。緩やかな糖質制限は非肥満の東アジア人糖尿病患者への安全な食事療法であろう。

(3)この研究は緩やかな糖質制限の安全性を示している。低炭水化物食は、腎臓機能の低下や脂質データがあるくなることが懸念されるが、今回のデータは統計的には有意な変化(eGFRは74.4→72.1)があったが、医療的には大きな問題ではない。加えて、インスリンおよびSU薬使用者の低血糖は増えたが、それらの患者は薬の量を適正化することで改善できた。これ他のデータから、緩やかな糖質制限は高い安全性があると結論づけられる。

私の感じた疑問点

緩やかな糖質制限と糖質摂取量

私にとっては糖質摂取量20ℊと40gは大きな違いがあります。
糖質20ℊだと食後血糖値のピークは185=125+(20×3) で許容範囲ギリギリ
3時間あれば空腹時血糖値まで下がる
糖質40ℊだと食後血糖値のピークは245=125+(40×3) でアウト
4時間でも空腹時血糖値まで下がるかギリギリ
です。
この基準はどのような考え方で設定されているのか、前々から疑問に思っていました。

対象者(患者)への指導内容

研究手続きとも関係しますが、患者に1食のこの制限(糖質量を20~40g、糖質量10gの間食OKで、1日の糖質量70~130g)をどのように守らせてるのかこの論文には記載されていませんでした。
本当に患者はこの制限を守っているのでしょうか。
糖質量をどのように測定しているのでしょうか。
例えば、とんかつとか天ぷらの衣、お惣菜の調味料など糖質量を測定するのは結構難しいです。
この研究は、緩やかな糖質制限を行った人ではなく、緩やかな糖質制限を行うことに合意した人(=実際はできていないかも)という気もします。
これも憶測です。ただ、論文にはどのような指導がされたのか、患者はどのように糖質量を測定しているのか書いていないのでわからないのです。

緩やかな糖質制限の効果

この研究では、そもそも効果があるといえるのでしょうか。HbA1c8.0が3年で7.5ですから。これで効果があるとしたら、日本糖尿病学会の推奨するカロリー制限はどの程度の効果があるのでしょう。本当に疑問です。江部先生のスーパー糖質制限とはあまりに差があるように思います。また、薬を多くの人が併用しているわけで、半年で改善したHbA1cを維持するのにこの食事法+薬でなんとかできているというレベルです。

江部先生流のスーパー糖質制限で効果を維持している人と比較すると差は歴然としていると思います。ただ、残念なのはスーパー糖質制限でどの程度の改善がみられるのか、うまくいったケース、行かなかったケースを含めてデータが公開されているとよいのですが。

これは素晴らしいと思う点

このようなデータが示されたこと自体、治療の効果を直接示すものですから意義深いと思います。
糖尿病患者にとって自分のこととして、自分の場合はどうなるのか、を考えやすいデータです。
医学的なエビデンスレベルの点では高いものでなくても、このような治療実績の公開を患者としては求めたいです。

糖質制限 と 緩やかな糖質制限と カロリー制限 それぞれについて治療実績を示してもらえると患者が自分で治療法を選択する決め手になりえます。

患者にはなかなか情報が手に入りません。この論文を書き公開された山田先生ほかの研究者の方々、ブログで情報て提供していただいた清水先生にも感謝しています。

論文で公表されているデータ

Table 1. Baseline characteristics of the study participants
All ParticipantsRetainedLost to Follow-Up
n20015743
Female/Male71/12951/10620/23
Age59.7 ± 12.959.5 ± 12.460.5 ± 13.9
BMI (kg/m2)26.4 ± 4.926.6 ± 4.725.4 ± 5.1
FPG (mg/dL)151 ± 57153 ± 58145 ± 50
HbA1c (%)8.0 ± 1.58.0 ± 1.58.0 ± 1.5
TG (mg/dL)147 ± 120147 ± 121144 ± 106
LDL-C (mg/dL)116 ± 33116 ± 33121 ± 45
HDL-C (mg/dL)60 ± 1759 ± 1662 ± 21
BP (mmHg)128 ± 15/76 ± 12128 ± 15/77 ± 12127 ± 16/72 ± 12
Values are the mean ± standard deviation. BMI, body mass index; FPG, fasting plasma glucose; HbA1c, glycated hemoglobin; TG, triglyceride; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; BP, blood pressure.
Table 2. Changes in the outcome measures of study participants on a moderately low-carbohydrate diet over 36 months.
Pre-Intervention12 Months24 Months36 Monthsp Value
Body weight (kg)72.5 ± 15.271.6 ± 14.972.0 ± 15.071.9 ± 15.1n.s.
FBS (mg)153.1 ± 58.0143.3 ± 47.2144.4 ± 48.6140.6 ± 43.5n.s.
SBP (mmHg)127.7 ± 15.4125.8 ± 13.3127.1 ± 13.1125.0 ± 13.1n.s.
DBP (mmHg)76.8 ± 11.874.8 ± 10.975.4 ± 9.574.5 ± 10.60.029
HbA1c (%)8.0 ± 1.57.3 ± 1.27.4 ± 1.27.5 ± 1.3<0.0001
TC (mg/dL)200.7 ± 44.1194.0 ± 39.0192.8 ± 32.9189.9 ± 33.30.003
LDL-C (mg/dL)116.1 ± 33.0107.2 ± 28.2108.1 ± 26.7106.7 ± 26.9<0.0001
HDL-C (mg/dL)59.0 ± 15.961.7 ± 16.761.2 ± 16.959.8 ± 18.3n.s.
TG (mg/dL)146.6 ± 120.7142.7 ± 137.4141.2 ± 102.9152.5 ± 122.2n.s.
LOCF TC (mg/dL)200.8 ± 44.1196.2 ± 40.3196.2 ± 35.9189.9 ± 33.30.0007
LOCF LDL-C (mg/dL)116.1 ± 33.0109.0 ± 29.7110.6 ± 29.7106.7 ± 26.9n.s.
LOCF HDL-C (mg/dL)59.1 ± 15.961.4 ± 16.461.3 ± 16.759.8 ± 18.3n.s.
LOCF TG (mg/dL)146.5 ± 120.7147.7 ± 139.6144.7 ± 113.6152.5 ± 122.20.02
AST (IU/L)26.6 ± 13.324.2 ± 10.825.1 ± 11.726.4 ± 13.6n.s.
ALT (IU/L)29.9 ± 23.623.4 ± 15.325.1 ± 18.526.2 ± 18.40.009
Cr (mg/dL)0.8 ± 0.20.8 ± 0.20.8 ± 0.20.8 ± 0.20.046
eGFR (mL/(min·1.73 m2))74.4 ± 18.873.6 ± 19.273.1 ± 19.072.1 ± 20.80.007
UA (mg/dL)5.8 ± 1.45.9 ± 1.45.9 ± 1.46.0 ± 1.7n.s.
UN (mg/dL)15.8 ± 5.017.5 ± 6.216.8 ± 5.017.0 ± 5.50.002
ACR (mg/g Cr)196.6 ± 828.0123.6 ± 517.1166.4 ± 515.1123.3 ± 287.4n.s.
Urinary protein(−)*91 (58%)102 (65%)92 (59%)99 (63%)n.s. †
(+/−)*38 (24%)38 (24%)40 (25%)31 (20%)
(1+) *20 (13%)14 (9%)17 (11%)23 (15%)
(2+) *8 (5%)3 (2%)8 (5%)4 (2%)
† Result of a chi-square test. Values are the mean ± standard deviation or number (percentage) of participants. * Although urinary protein test is qualitative, these content were similar with below; (−) 10 mg/dL, (+/−) 10–20 mg/dL, (1+) 100 mg/dL, (2+) 300 mg/dL

 

論文の原文はここです。

 

コメント

  1. モン吉 より:

    ホリデーさん、こんにちは

    清水先生の山田医師への評価が、結果が中途半端なものになっているというのは理解できます。

    私は山田医師の「緩やかな糖質制限」という言葉に違和感を覚えます。
    「緩やかな」というと、何か体に優しそうと思われがちですが、決して優しくないからです。
    1回の糖質量が20~40グラムなら、血糖値が60~120上がるので軽く180超となり、合併症のリスクとなります。

    肝心な合併症の人が出たのか、出てないのか知りたいです。
    それには腎臓の状態を知る、尿中アルブミン(クレアチニン補正値)、シスタチンC、クレアチニン、尿タンパクの+-の変化を知りたいです。
    又、眼の状態を知る為に網膜の検査をしているなら、変化があったかどうかも知りたいです。

    それが無い為に(見落としていたらすみません)せっかくの3年間の調査が、
    HbA1c以外、あまり有益に感じません。
    ひょっとしてあまりいい結果でなかった為、載せなかった?
    検査はしているはずですから、データーは残っていると思うのですが。

    • ホリデー より:

      モン吉さんの関心のあるデータについても、ある程度はあります。論文の中にも記述があるのですが、訳すのが面倒で省いてしまいました。テーブルデータとして公開されていたものをそのまま気にに追加しましたのでごらんください。

      ざっくり言えば、多くの検査結果が悪くなっていないから、安全性は示された、という趣旨だと思います。
      スーパー糖質制限だと、江部先生のブログの実践している患者の報告をみても、HbA1c以外にももっといろいろなデータが、多分統計的にも明らかに有意に良くなると思います。ただ、ブログは良くなっていない人や途中で続けられなかった人のデータや人数がわからないので、厳密にはわからないのですが。

      合併症については私が読んだ限りでは触れていないと思います。
      記事の最後に論文の掲載されているところをリンクで紹介しておきます。

  2. モン吉 より:

    ホリデーさん、こんばんは

    早速データーありがとうございます。
    仰られる通りHbA1c若干の改善以外、HLD-C、LDL-C、尿中アルブミン(クレアチニン補正値)、クレアチニン、尿タンパク+-等あまり変化はないですね

    但しACR(mg/gCr)尿中アルブミン(クレアチニン補正値)が30を大きく超えていますので、既に糖尿病性腎症の合併症が始まっている人が多いという印象です。
    ここまでされるなら、スーパー糖質制限食もしてテスト欲しかったですね。

    • ホリデー より:

      尿中アルブミン(クレアチニン補正値)は、勉強不足ですが、私の場合、先月が1.4という値です。30以上というのは桁が違いますがこんなに大きく動く数字なのでしょうか。

      緩やかな糖質制限というのはあいまいに思えますし、投薬との併用など自分が取り入れたいとは思わないです。
      たまたまですが、先程夕食で20ℊ糖質を取ったので、軽くステッパーで運動しピーク時の血糖上昇を抑えましたが、
      1.5時間値が165、2時間値が148です。20gの糖質は私には厳しいです。毎食後運動はなかなかできないですし、
      薬の力を借りることになると思います。

      しかし、この研究、研究といっても自分達の治療実績の公開ですから、その点で評価できると思います。
      (研究のため研究と迫力が違います。)
      治療そのものであるから長期間の継続ができるわけで、また実績の評価もやりやすいと思います。
      治療期間でかつ研究、育成を行う大学病院であるからできることなのだとは思いますが、
      厳しい糖質制限の治療も、カロリー制限の治療もそれぞれがこのような治療実績の公開をしとほしいと思っています。しつこいですが。

      研究論文というのはいろいろ大変だと思いますが、江部先生の病院とか糖質制限医療協議会で治療実績を公開してホームページにアップしてくれたら、と思います。
      揚げ足取りのような批判が殺到しそうではありますが。

  3. モン吉 より:

    ホリデーさん、ありがとうございます。

    ホリデー、さんの尿中アルブミンは1.4でしたら、とても良い数値ですね!
    腎臓の合併症は、全然心配いらないですね。
    私は5~10位です。牧田先生は15以下を推奨されています。
    30以上になると、いくらクレアチニンの数値が正常でも、もう合併症が始まっていると云われています。クレアチニンが高くなってくれば数値は200とか300とかもっと高くなります。

    山田先生の研究発表は、大きな大学病院だからできるのでしょうね
    スーパー糖質制限食となると、反対派もいるからその中では、できる事に限りがあり、現状では難しいのかもしれませんね。

    • ホリデー より:

      私の尿中アルブミンはとても良い数値なんですか。そういわれると安心しますが、同じ腎臓に関する検査でもいろいろあってややこしいですね。

      >スーパー糖質制限食となると、反対派もいるからその中では、できる事に限りがあり、現状では難しいのかもしれませんね。

      その通りだと思います。でも、やろうと思えばやる方法はあるでしょう。いろいろな困難の中でやる必要があるかは私にはわかりませんが。
      でも、患者本位に考えれば、データの公開はあってよいと思います。
      患者が医師に「あなたの指導する方法で、投薬が不要になる確率はどのくらいですか?データを教えてもらえますか。糖質制限ではこの程度なんですが」と質問ができる医療が望ましいと私は思います。夢物語でしょうか。

  4. モン吉 より:

    ホリデーさん、おはようございます。

    腎臓の検査は色々ありますが、主には
    ① 尿中微量アルブミン(クレアチニン補正値)
    ② シスタチンC
    ③ クレアチニン
    の3っつが良く使われます
    一番初期の状態を知るには①、次が②、最後が③です。
    ですから、クレアチニン検査だけにしていると、この数値に以上が出た時には
    すでに手遅れになっている可能性があります。

    >でも、患者本位に考えれば、データの公開はあってよいと思います。
    患者が医師に「あなたの指導する方法で、投薬が不要になる確率はどのくらいですか?データを教えてもらえますか。糖質制限ではこの程度なんですが」と質問ができる医療が望ましいと私は思います。夢物語でしょうか。

    ホリデーさんの仰られる通りだと思います。
    早くそうなって欲しいですね。

    • ホリデー より:

      ありがとうございます。検査数値の意味や基準値について詳しく知っておく必要がありますね。
      糖尿病患者の場合は尿中微量アルブミン(クレアチニン補正値)を定期的に検査する必要があることがわかりました。

      現在、日本では糖尿病治療の食事療法はカロリー制限しか認められていないわけですが、糖質制限も認められるためには、実績がたくさん出ることではないかと思います。
      気づいてくれいる人が一人でも増えるといいですね。
      私は江部先生のブログをはじめ、インターネット情報に救われたとと思っています。自分も少しは役に立てると嬉しいとおもい、ブログで情報発信しています。
      見てくれる人はまだ少ないですが、続けることで見てくれる人が増えるとよいなと思います。
      今のところは、モン吉さんやnekoさんからのコメントが励みになって発信を続けております。